Журнал «АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ» №1(45) 2012, с.15-18.

Клинические, деонтологические и психологические проблемы практического врача, связанные с МРТ-исследованиями при заболеваниях и повреждениях коленного сустава.

Н.Н. Волоховский

к.м.н., заведующий хирургическим отделением АНО «Поликлиника Петербургского метрополитена»

Коленный сустав относится к наиболее часто травмируемым, его повреждения составляют 15-50% всех спортивных травм и чаще других становится предметом лучевого исследования. Около 40% исследований суставов приходится именно на коленный сустав [3]. Неспортивная травма коленного сустава в 2-3 раза чаще возникает у женщин. Исключение составляют люди старше 55 лет, у которых чаще доминирует симптоматика дегенеративно-дистрофических внутрисуставных изменений[1]. У спортсменов повреждения коленного сустава происходят вследствие как острой травмы, так и множественных повторных упражнений и воздействий на структуры сустава или на фоне уже имеющихся повреждений, на которые наслаивается повторное [4]. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний суставов и повреждений внутрисуставных структур является одной из актуальных задач клинической медицины [5,7]..

Артроскопическая хирургия быстро эволюционировала от удивительной и новой хирургической техники в начале 1970-х до определенной и признанной техники многих операций на коленном суставе в 1990-х и совершенствуется до настоящего времени. Нет необходимости доказывать, что это направление хирургии охватывает всё более значительные пространства травматологии и ортопедии и является не только вспомогательным, но и в значительной доле заболеваний и повреждений- основным методом лечения. Анализ исследований разных авторов и определённый собственный опыт работы в данной области дает возможность рекомендовать артроскопию как лучший метод диагностики и лечения множества заболеваний и повреждений коленного сустава.

С внедрением магнитно-резонансной томографии в широкую практику стала возможной визуализация костных элементов и фиброзно-хрящевых структур сустава, оценка функциональных нарушений. Увеличивающаяся доступность МРТ-исследования в сочетании с высокой информативностью создаёт предпосылки к всё более частому использованию этого метода ортопедами, травматологами и врачами общей практики [2].

Иными словами- в настоящее время МРТ является методом выбора при травмах коленного сустава. Это исследование особенно важно, если клинико-рентгенологическая картина неоднозначна, а точность диагностики качественно влияет на тактику лечения. В современном лечебно-диагностическом процессе с помощью МРТ возможно в значительной мере точно и достоверно установить все виды повреждений коленного сустава. МРТ обследование является неотъемлемой частью процесса диагностики. Эти данные необходимы врачу для уточнения диагноза, принятия решения о тактике лечения [6].

В нашей практической работе мы встречаемся с ситуациями, в которых прежде всего сам пациент настроен на это обследование, так как данные МРТ важны для мотивации его дальнейших действий – готовность к консервативному лечению, а при наличии показаний - согласие на оперативное вмешательство. Это исследование является поводом для обсуждения с пациентом объёма операции, сроков восстановления, режима активности. Всё это- повседневная и очень важная часть лечебного процесса.

С сожалением хочу отметить, что ежедневно общаясь с десятками пациентов с патологией коленных суставов, приносящих заключения по МРТ-исследованию, приходится всё больше и больше убеждаться в том, что этот метод исследования на практике вносит дисбаланс в работу, сумятицу в диагностику и недоверие пациента к врачу, назначившему исследование.

Рассмотрению этой темы и посвящена данная работа, поскольку имеется ряд очень важных нерешенных вопросов.

Условно потоки пациентов, обращающихся на консультативный приём, можно разделить на следующие категории:

1.Значительная часть пациентов, обратившихся на первичный приём, вместо жалоб предъявляет клиницисту заключение с описанием патологии коленного сустава. МРТ –обследование пациенту назначено кем=либо «по ходу дела», т.к несколько дней назад появился дискомфорт в коленном суставе. На коммерческой основе это исследование произведено, заключение выдано пациенту на руки, пациент его прочитал и в смятении пришел на консультацию. В анамнезе у такого пациента нет травм сустава и клинических данных за патологию. Стоит больших усилий провести с ним долгую и очень непростую беседу с объяснением терминов «постконтузионные изменения костного мозга», «патологический гиперинтенсивный сигнал», «трабекулярный отёк» , «множественные кисты», «киста Бейкера». Не менее сложно объяснить наличие в заключении повреждений практически всех внутрисуставных структур коленного сустава, если в анамнезе нет факта травмы. Самый тяжелый вариант в этой категории - пациент, которому врач, проводивший МРТ-исследование, рекомендовал срочно оперироваться.

2. Не менее значительная часть - пациенты, уже побывавшие на первичном приёме у врача другого учреждения, который поставил предварительный диагноз, обоснованно назначил обследование и направил на консультацию к специалисту, занимающемуся артроскопической хирургией коленного сустава Заключение по МРТ коленного сустава также фигурирует в качестве основного документа. Всё, что сказано и написано при первичном осмотре теряет силу, т.к. в заключении по МРТ обозначено совсем другое. В беседе пациента с консультантом доминирует недоверие к первому врачу (или врачам). Клинические данные также скудны для подтверждения написанного. В таких беседах закаляется выдержка консультанта, проверяется его деонтологическая подготовка.

3.Пациенты, пришедшие повторно на ваш приём. При первичном осмотре имелись чёткие данные, позволившие выявить, например, классическое застарелое повреждение медиального мениска. На повторном приёме при чтении заключения назначенного вами исследования в присутствии пациента ваша концепция лечения рассыпается полностью, т.к. выясняется, что вы «не заметили» повреждение обеих крестообразных связок, а также латерального мениска и злополучную кисту Бейкера, размеры которой в протоколе обозначены 0,3 Х 0,4 Х 0,8 см. Пациент вопросительно смотрит на вас и начинается дискуссия.

4. Отдельную категорию составляют объяснения с пришедшими на ваш приём родственниками пациентов подросткового возраста, а также беседы с врачами-экспертами страховых компаний по поводу разночтений и возрастания противоречий в тактике дальнейшего лечения. Значимость проблемы позволила вынести этот пункт в отдельную позицию.

5.В эту категорию включены пациенты, которые верят вам, как авторитетному врачу и не дискутируют по каждому пункту полученного ими заключения. Пациент полностью вам доверяет и интуитивно понимает, что в заключении МРТ- исследования слишком много лирики.

6. Идеальный вариант, когда имеется полное совпадение всех данных обследования.

Всё это заставило задуматься и провести исследование, позволяющее субъективные ощущения и переживания перевести на язык статистики и разобраться, как обстоят дела на самом деле. Материалом для клинического исследования послужили данные историй болезни, амбулаторных карт, протоколы артроскопических операций и данные исследований с применением ядерно-магнитного резонанса.

Проведена сравнительная оценка заключений МРТ - исследований до операций и протоколов артроскопических оперативных вмешательств у этих же пациентов. Группа составила 200 человек. Полученные данные разделены на 3 группы:

1 группа - полное совпадение данных МРТ и артроскопии

2 группа - сомнительные результаты сопоставляемых исследований

3 группа - полное несовпадение результатов сопоставляемых исследований.

Полученные результаты отражены в таблице №1

Таблица 1.

Структура полученных результатов

Группа пациентов

Количество пациентов

%

1 группа

43

21,5

2 группа

89

44,5

3 группа

68

34

ИТОГО

200

100

Полное соответствие данных означает, что МРТ – исследования и данные, полученные при артроскопии совпадают документально и не привели к изменению тактики оперативного вмешательства (43 пациента-21,5%).

Сомнительным результатом считается значительное несоответствие данных, приведённых в протоколе МРТ- исследования, отличающихся от данных, полученных при артроскопической операции, что привело в некоторых случаях к расширению объёма оперативного вмешательства(89 пациентов- 44,5%).В МРТ- заключениях имеет место как гипер- так и гиподиагностика повреждений и изменений внутрисуставных структур.

Полным несовпадением результатов исследования считается отсутствие в протоколе артроскопической операции всех повреждений и изменений внутрисуставных и околосуставных структур коленного сустава, приведённые в заключении (протоколе) МРТ исследования. Их количество составляет 68 из 200 (34%).

Если объединить сомнительные и недостоверные результаты и сравнить их с полностью достоверными заключениями МРТ обследования до операции, то соотношение составит 78,5% против 21,5%.

Далее разберём подробнее. Проведён анализ данных протоколов МРТ –исследований, в которых отмечены только указанные повреждения, не выявленные при визуальном осмотре, инструментальном исследовании и проверенные нагрузочными тестами при артроскопии (гипердиагностика). Данные приведены в таблице №2.

Таблица № 2

Сравнительная оценка расхождений данных исследований (гипердиагностика)

Комбинации повреждений и изменений, описанные в МРТ-заключении,но не обнаруженные при артроскопии

Количество (не выявлено при артроскопии)

1.

Повреждение медиального мениска

12

2.

Повреждение передней крестообразной связки, медиального мениска, киста Бейкера

1

3.

Частичное повреждение передней крестообразной связки, медиального мениска, латерального мениска

1

4.

Полный разрыв передней крестообразной связки, медиального мениска, латерального мениска

4

5.

Разрыв передней крестообразной связки, медиального мениска

6

6.

Частичное повреждение передней крестообразной связки, медиального мениска

3

7.

Повреждение заднего рога медиального мениска

3

8.

Повреждение латерального мениска, киста Бейкера

3

9.

Повреждение медиального, латерального менисков

4

10.

Повреждение передней крестообразной связки, заднего рога медиального мениска

1

11.

Повреждение передней крестообразной связки, заднего рога латерального мениска

2

12.

Повреждение медиального мениска, киста Бейкера

2

13.

Повреждение передней крестообразной связки,заднего рога медиального мениска, киста Бейкера

2

14.

Повреждение медиального мениска, киста Бейкера

4

15

Повреждение медиального менгиска, латерального мениска, киста Бейкера

3

16.

Повреждение перезней крестообразной, задней крестообразной связок,латерального и медиального менисков

4

17.

Повреждение латерального мениска

3

 

ИТОГО:

58

В таблице №3 приведены данные, показывающие вариант гиподиагностики при МРТ-исследовании( нет описания повреждений в МРТ-протоколе, но повреждения и изменения обнаружены при артроскопии).

Таблица №3. Сравнительная оценка расхождений данных исследований (гиподиагностика)

Комбинации повреждений, не описанных в протоколе МРТ

Обнаружено при артроскопии

1.

Повреждение медиального мениска

2

2.

Внутрисуставное тело

1

3.

Повреждение передней крестообразной связки

3

4.

Синовит

2

5.

Болезнь Кёнига

1

6.

Повреждение медиального и латерального менисков

1

 

ИТОГО

10

Наиболее ценной для врача является информация, подтверждающая в сомнительных случаях повреждение таких внутрисуставных структур, как мениски и крестообразные связки. Это важно как с клинической, так и с юридической точки зрения. Опытный клиницист при наличии совокупности клинических симптомов и данных анамнеза устанавливает и устанавливал правильный диагноз без наличия МРТ- обследования. Стандарт обследования подразумевает включение МРТ в этот процесс. Если воспользоваться данными приведённых таблиц, то получается, что на фоне гипердиагностики, вызывающей множество проблем, мы имеем дело с отсутствием диагностики наиболее частых повреждений коленного сустава.

Отдельного упоминания требует отмеченная в 47 из 200 протоколов МРТ «киста Бейкера». Размеры указанных в протоколах МРТ кист в большинстве варьируют в средних пределах 1,0 х 1,2 х 0,7 см. Из 47 пациентов, имеющих при себе протокол МРТ-исследования, оперированы лишь 6, которым произведена ревизия подколенной области и иссечение кисты. Размеры этих образований составляли от 8х5х4 см до 6х4х2 см. Одним из важнейших показаний к оперативному лечению указанной патологии является фактическое наличие кисты подколенной области. Клиницисты часто обоснованно откладывают оперативное вмешательство, если киста больших размеров, которую наблюдали и пальпировали за сутки до операции, в соответствии со свойственными клиническими проявлениями исчезла в день операции. Хирургический поиск спавшейся кисты не принесёт успеха, а рецидив после операции максимально вероятен. Тем более - о какой кисте миллиметровых размеров может идти речь? Более того- все из 47 пациентов обратились на консультативный приём с целью оперативного лечения, т.к. только этот вид лечения был устно рекомендован при выдаче МРТ- заключения.

Статистическая обработка данных по 200 пациентам выявила ещё одну интересную проблему. Восемь из двухсот МРТ-исследований произведено не в Санкт-Петербурге, а в других регионах Российской Федерации. Но даже эта малая доля исследований показала значительно большую достоверность полученных данных и отличается интересным и нестандартным описанием обнаруженной патологии коленного сустава.

Выводы:

1. МРТ-исследование при сегодняшнем положении дел не всегда является вспомогательным методом диагностики заболеваний и повреждений коленного сустава.

2. Наличие у пациента заключения по МРТ- исследованию вносит в лечебный процесс множество деонтологических, психологических и организационных проблем.

3. Большинство протоколов МРТ- исследований имеют трафаретный и шаблонный характер, не отражают истинной сути патологического процесса.

4. При подготовке заключений по МРТ не используются данные анамнеза и клинического осмотра пациента.

5. Для оптимизации процесса необходимо регулярное проведение совместных семинаров для специалистов, занимающихся МРТ и хирургическим лечением заболеваний и повреждений коленного сустава.

6. Для улучшения качества выданных заключений необходимо усовершенствовать программу подготовки специалистов с включением вопросов клинического обследования, анатомии, оперативной хирургии.

Список литературы:

1. Кузина И.Р., Ахадов Т.А. Магнитно-резонансная томография травмы коленного сустава.- Новосибирск, 2003.-113 с.

2. Панфиленко А.Ф. Применение МР-томографии для диагностики артроза коленного сустава / А.Ф. Панфиленко, А.В.Войтович, И.А.Кузнецов и др. // Матер. III Пленума правления Ассоциации ортопедов и травматологов России. – СПб. – Уфа, 1998. - С.204.

3. Трофимова Т.Н., Карпенко А.К. МРТ- диагностика травмы коленного сустава.-Санкт-Петербург, 2006.-5 с.

4. Carmichael I.W., Macleod A.M., Travlos J. MRI can prevent unnecessary arthroscopy // J. Bone Joint Surg. Br.- 1997.- Vol.4.- P. 624-625.

5. Higgins C.B. Magnetic resonance imaging of the body/ C.B.Higgins, H.Hricak, C.A.Heims. – N.Y.: Raven Press, 1992. – 206 p.

6. Rutt B.K., Lee D.H. The impact of field strength on image quality in MRI // J. Magn. Reson. Imaging.- 1996.-Vol. 6.- P.57-62

7. Sherman O.H. Arthroscopy - “No-problem surgery” / O.H.Sherman, J.M.Fox, S.J.Snyder // J. Bone Jt Surg. - 1986. - V.68-A, №2.- P.256-260.